Nombres *
Apellidos *
Correo electrónico *
Teléfono *
Tipo de documento de identidad *DNIRUCCarnet de extranjeríaPasaporte
N° Documento de identidad *
Departamento *
Provincia *
Distrito *
Dirección *
Código del cliente *
Monto reclamado *
Número de recibo *
Fecha de emisión *
Concepto del reclamo *Facturación y cobroCalidad e idoneidad en la prestación del servicioFalta de servicioInstalación, activación o traslado de servicioFalta de ejecución de baja o suspensión del servicioContratación no solicitadaMigraciónOtras materias reclamables: Detallar abajo
Descripción del reclamo *
